1.申请（申请部门填写）

申请部门

申请诊断时间

接受诊断区域或设备

诊断级别

（ ）阶段：（ ）

部门长签字

诊断类别

□ 专家诊断 □ 领导诊断

2.核准（革新部门填写）

确定诊断时间

诊断组成人员（2～4名）

组长

组员

要求准备事项

签字确认

1.申请（申请部门填写）

部门

诊断时间

诊断区域

诊断阶段

□0阶段：5S 管理 □1阶段：初期清扫

□2阶段：两源对策 □3阶段：点检标准化

□4阶段：点检效率化 □5阶段：自主管理体制建立

2.核准（推进部门填写）

No

诊断项目

诊断要求

基准分

评分

无

有

1

问题识别

◇85%以上的问题已被识别

0

10

◇回头看问题充分加1～5分

0

1-5

2

改善目标和计划

◇有改善目标，有实施计划

0

10

◇计划水平高加1～5分

0

1-5

3

改善实施与记录

◇85%以上的问题已解决

0

10

◇改善记录好加1～5分

0

1-5

4

改善效果

◇现场有实际改善效果

0

20

◇改善亮点展示好可1～5分

0

1-5

5

改善总结报告

◇有改善结果总结报告

0

10

◇总结水平高的可加1～5分

0

1-5

6

员工培训与士气

◇可证明有阶段全员培训

0

10

◇员工士气好可加1～5分

0

1-5

总得分

诊断者签名

申请部门

诊断时间

诊断区域

诊断对象

诊断组长

诊 断 者

姓 名

评 分

备 注

1

2

3

4

平均得分

诊断结论与问题点纪录

诊断结论

□ 合格

得分85分及以上

□有条件合格

得分在80～85分之间

□不合格

得分80分以下（不含80分）

问题点

有条件合格时要重点填写：

诊断小组意见:

诊断组长

革新部门结论:

革新部门