不管事故的类型是哪一种，都在把根源性的问题挖掘出来并做相应的改进措施。因此，事故调查是事故发生后的一项重要工作。它的目的是要弄清楚造成事故的原因并提出改进措施，以防止今后再次发生类似的事故。它除了能把当次所发生事故的原因纠出来外，它还可能把其它的一些安全隐患挖掘出来并能及时把它们给消除掉，有利于防止新的事故的发生。对事故进行调查，不仅仅是工厂内部对事故的一次总结与安全管理的要求，它还是安全生产法规的要求。如果工厂一旦发生，就应该及时对事故进行调查，必要时需要积极配合有关政府部门开展事故调查工作。在事故调查中，一定要对生产过程和作业现场进行深入的调查和分析，因此，开展事故调查还有助于改进作业场所的安全条件、改进操作程序和安全作业程序、提高生产效率以及员工的安全意识。工厂对于安全事故的及时、积极的调查，也反映出工厂承担起对员工安全和切身利益的责任！

对于事故的调查，工厂务必做到“严谨、细致、认真和全面”。从事故的定性到快速的发起调查，一刻都不能耽误。一般情况下，事故调查都按以下步骤进行：

（1）工厂需要建立必要的事故调查制度，做好事故调查的准备。事故调查制度的主要作用应该是能为工厂的事故调查工作提供必要的指南并提出具体的要求的。因此，该制度的内容应该包含以下内容：

一是，清晰定义事故的类别。工厂应该根据自身的大小以及经营范围，按照事故的后果严重程度对事故进行分类，或对事故的复杂程度和种类进行分类；

二是，明确对调查小组的要求和职责。比如，如何组建小组，小组的成员应该由哪些岗位的人员组成、每位成员所负责的工作、以及小组组长的职责等；

三是，说明与事故调查相关的培训要求。管理人员需要了解事故调查的政策与各自的职责；普通员工需要掌握如何报告事故和保护事故现场；事故调查小组成员及组长需要掌握收集证据、分析证据等方面的知识以及事故析的方法；

四是，说明收集证据、分析事故根源、提出改进措施、跟踪落实改进措施等相关的要求；

五是，说明事故调查的文件要求。明确需要编制和保存哪些与事故调查相关的文件，些文件需要有自即日起审阅，哪些调查表格和记录需要做存档保存等。

六是，说明如何通过回顾安全事故调查工作，持续改进事故调查管理制度的。

（2）组建事故调查小组，收集和分析事故相关的事实和证据，应用适当的分析方法找出事故的直接原因和被表面现象所覆盖的事故根源。事故调查小组要遵循“精简、效能”的原则，小组成员一般由一名事故调查组长（熟悉该项作业的管理层外部相关人员）、安全部门管理人员/负责人、事故区域的负责人、生产经理、工艺人员甚至可以聘请有关方面的专业人员或专家来组成。如果涉及到承包商的工作的，还要包括有承包商的员工以及相关方面专业知识的人员。所选的人员一定要做到公平、公正，不能与调查事故有直接的利益关系。对于所开展的事故调查，首先要开展的工作是搜集信息：是否采取行动以减轻、遏制或控制事故；是否需要隔离事故场所，以保存证据；问题定义（即事故情况）、发生的时间、地点和造成的影响（损失数量、频繁程度、安全问题等），以及对事故的客观描述；对第一时间目击者的询问。其次是采用一些事故分析方法，对事故进行深入的分析。常见和常使用的一些事故分析方法有以下：

表11.3 事故分析方法清单

（3）根据调查分析的结果，编制事故调查报告。事故调查报告是事故调查工作的“成果”，所有调查的收获都将反映在事故调查报告当中，包括详细的事实说明、所发现的问题和提出的改进意见。调查小组所编制的事故调查报告，至少包括以下几个内容：

一是，事故发生的日期，简要概述事故的时间与后果。

二是，调查初始数据；

三是，事故过程、应急抢险、损失的描述；

四是，造成事故的原因；、

五是，对责任人员的处理建议；

六是，调查过程中提出的改进措施，识别和评估所建议的预防措施。

七是，对于针对事故所制定的改进措施，事故负责人需认真落实，并在要求的时间内出具改进结果及效果验证。安全部门人员定期对问题进行改进确认与持续跟踪，直到问题得到根源性解决与事故的结案。

图11.3 事故调查的基本步骤流程图

总的来说，每一起工艺安全事故（不管是未遂的还是已经发生的）都是一种或多种根源性问题导致的，这些根源性问题往往是管理系统本身存在的缺陷。企业或工厂在出现这些事故后或未遂事故后要及时发掘导致事故的根源并及时改进管理系统，不但可以预防类似的事故，还有助于预防这些管理系统缺陷可能导致的其它事故。事故调查不仅仅是对事故的管理，它还是一种事故预防的途径，是完善管理系统和预防类似事故重复发生的重要机制。